На відміну від терапевтичних спеціальностей, однією з найбільних складностей організації приватної хірургічної практики є доступ до операційної та хірургічних палат. В Україні більшість цих активів належать державним лікарням. Тож, приватним хірургам треба домовлятися саме з ними. Через неврегульованість цих відносин доводиться шукати зв’язки, домовлятися про аренду з головними лікарями та завідувачами відділень. Відсутність зрозумілих правил є одним із стримуючих факторів розвитку медичного бізнесу.

Дозвольте у цьому дописі розповісти, як ці відносити відрегульовані в США. Тут все є прозорим, зрозумілим та виграшними для хірургів, лікарень, і, у підсумку, для пацієнтів.

Однією з особливостей фінансування американської медицини є те, що робота хірурга, анестезіолога, час в операційній та перебування на поверсі лікарні сплачуються окремо. Тож, кожен учасник лікувального процесу зацікавлений в успіху інших. Хірургу не треба пробиватися через стіну нерозуміння, бо лікарні хочуть отримати якомога більше операцій і, відповідно, грошей від страхових компаній.

При такій організації клієнтами шпиталів є не лише пацієнти, а і лікарі, завдяки яким пацієнти отримують процедури у цьому закладі, а не в конкурентів. Тому лікарні зацікавлені створювати найкращі умови для хірургів, аби ті робили операції саме в них. Якщо у вас не відремонтоване відділення, якщо там працює недружній персонал, якщо через санітарні недоліки у вас підвищені інфекційні ускладнення, ви ризикуєте втратити клієнтів.

Хірург може оперувати у будь-якій лікарні, де він має так звані клінічні привілеї (clinical privileges). Процес отримання цих привілеїв є стандартизованим: ви маєте подати на розгляд комітету з клінічних повноважень (Credentials committee) набір документів, що включає медичну ліцензію, довідку про щеплення та рекомендації від колег.

Після отримання привілеїв разом з правом робити операції та госпіталізовувути пацієнтів, ви отримуєте доступ до всіх ресурсів лікарні, включаючи електронні призначення та історію хвороби.

В Україні переведення лікарень на більш зрозумілі фінансові рейки дозволить не лише покращити їхнє оснащення, а і дасть можливість розвивати приватний сектор, створити конкурентне середовище, залучати більше молодих талановитих хірургів і таким чином підвищити рівень надання послуг.

Якщо хтось краще за мене розуміє, на яких юридичних підставах це зараз здійснюється в Україні та яким чином це можна змінити, я буду вдячний за коментарі.

—

Якщо вам подобаються мої дописи, будь ласка, підписуйтеся на розсилку у правому верхньому кутку.

Спочатку дозвольте нагадати: я є послідовним українським патріотом і в питанні професійної еміграції бачу для країни більше переваг, ніж проблем. Про це я писав раніше (дивіться за цим посиланням і за цим). Плюс, я впевнений, що будь-хто має право сам вирішувати свою долю.

Отже, до нашої теми.

В першу чергу вам треба з’ясувати для себе, якими є ваші плани. Для когось це може пролунати дивно, але можливості для українських лікарів у Штатах не обмежуються лише складанням ліцензійних іспитів, вступом до резидентури з подальшим пошуком роботи за фахом. Існує багато різних шляхів, серед яких є наука, робота мед. сестрою або помічником лікаря (physician assistant).

Далі, великий вплив на ваші плани матимуть життєві обставини: чи ви є студентом-медиком, чи проходите українську інтернатуру? Скільки років працюєте лікарем? Чи маєте диплом мед. сестри? Чи маєте досвід в науці? Живете в Україні, Штатах або ще десь за кордоном? Якщо в Штатах, то якою є ваша візова ситуація? Скільки вам років? Чи маєте родину? Чи склали іспити або лише плануєте? Якою є ваша фінансова ситуація?

Якщо ви вирішили йти шляхом резидентури та працевлаштування лікарем, дозвольте поділитися найважливішим, на мою думку, компонентом. Ним є навіть не високий бал на USMLE (який, тим не менше, є дуже важливим), а зв’язки. Ситуація зі вступом до резидентури стає щороку складнішою. За чутками минулого року декілька сотень навіть американських випускників залишилися без місця в резидентурі. Тож, для потрапляння у престижні програми та спеціальності не достатньо просто подати документи і чекати на результат.

Це є фактом: по всьому світу навчальні програми обиратимуть знайомих людей, в яких вони впевнені. Це не є кумовством або корупцією: люди просто хочуть переконатися, що ви зможете працювати на належному рівні. Нагадую: американська резидентура є вкрай вимогливою, а резиденти є важливою складовою роботи лікарні. Тому програми не хочуть стикатися з ситуацією, коли доводиться їх відраховувати.

На які характеристики дивляться програми при відборі? Їх є декілька: людина має тяжко працювати, мати аналітичні здібності, аби приймати рішення у стресових ситуаціях та (часто) мати схильність до науки та (бажано) попередні друковані статті. Але головне, це бути приємною особою. Все це неможливо з’ясувати протягом двадцяти хвилин, що відводяться для інтерв’ю кожного з п’ятдесяти аплікантів. Саме тому у відборі програми покладаються на дуже важливий компонент — рекомендації знайомих. Тож, рекомендаційні листи від американських лікарів є надважливою вимогою.

Як я писав раніше, найнадійнішим способом завести знайомства є дослідницька робота. Таким чином, моя найбільша вам порада: якщо маєте час та можливості, шукайте місце у дослідницьких програмах, PhD або постдоку (postdoctoral research fellowship).

Іншим разом я розповім, як готувати важливі документи для резидентури: personal statement і резюме (CV).

—

Якщо вам подобаються мої матеріали, будь ласка, підписуйтеся на розсилку, заповнивши форму у правому верхньому кутку.

Зараз я знаходжуся на міжнародних курсах з хірургії хребта у Клівленді, де мав змогу поспілкуватися з ізраїльскими хірургами. “О! Ви з України! Ми постійно приймаємо українських пацієнтів, які приїздять через програми медичного туризму”, вигукнув нейрохірург з Тель Авіва. “Єдине, що мене бентежить”, продовжив він, “це те, що люди, яких настрахали в Україні, що їх паралізуватиме, якщо не провести операцію, насправді часто взагалі не потребують операції”.

“Так”, відповів я йому, “нажаль трапляється таке, що наші лікарі виставляють діагнози, аби лише прооперувати”.

Друзі, чи ви читали цю статтю: “Врачи наживаются на лжедиагнозах*”? Автор розповідає, як українські лікарі виставляють завідомо неправильні діагнози, аби лише виписати дороге лікування або направити на операцію.

Прошу зрозуміти мене правильно. Я справді зараз знаходжуся у кращому матеріальному становищі, ніж більшість українських колег. Хтось може навіть звинуватити мене у тому, що я відірваний від реальності. Але я все одно не можу погодитися і ніколи не погоджуся з такою неетичною поведінкою. Страхати пацієнтів будь-чим, чи раком, чи параличем, аби лише змусити їх прооперуватися є неподобством, огидним та ганебним явищем.

Чи є такі випадки в Штатах? Так, трапляються. Але вони засуджуються в медичному середовищі і тому не є мейнстрімом, на відміну від України. Американська медицина у значно більшій мірі побудована на етичних принципах, ніж у нас на Батьківщині.

Подібні випадки все більше переконують у необхідності тотальної переатестації українських лікарів. Перепрошую, колеги, але серед нас є дуже багато тих, хто мусить мити машини, а не лікувати людей.

* не впевнений, що це є посиланням на оригінал статті; прошу автора написати мені, якщо ні (sergiy.nesterenko@gmail.com)

—

Якщо вам подобаються мої дописи, будь ласка, підписуйтеся на розсилку у правому верхньому кутку.

Сьогодні я хочу торкнутися немедичної теми, яка великою мірою пояснює ставлення американців до держави та бачення свого місця у ній. Двома словами, завдяки тому, як працюють податки, рядовий американець знає: “Я фінансую цю систему, тому не дозволю нікому зловживати нею”.

На відміну від України, де податки сплачуються працедавцем, а працівники інколи навіть не здогадуються про їхнє існування (у спілкуванні завжди називається зарплата “чистими”), кожен американець відчуває цей аспект держави на собі. Щомісяця, перераховуючи зарплату, він розуміє, що отримав приблизно на 40% менше, ніж сума, на яку він очікував. Наприклад, якщо медичні резиденти у середньому мають зарплату у 50 тисяч доларів на рік, насправді вони отримують в кишеню близько 30 тис.

Щороку, до п’ятнадцятого квітня, кожен мешканець США має “закрити” податки за минулий рік. Напевно саме через необхідність займатися цим щороку, люди у США звичайно згадують річну, а не місячну зарплату, до того ж використовуючи цифру “брудними” грошима, до оподаткування. Таким чином легше усвідомити, яку частку ти сплачуєш державі.  Але мова піде не про відсоток, а про психологічне сприйняття податків громадянами

Як це працює

Процес оформлення податків виглядає наступним чином. На початку року людина подає форму, в якій вказані його особисте становище: чи він є одруженим, чи має дітей, якого розміру зарплату отримує. Від цього залежатиме, скільки податків з нього зніматимуть протягом року. Наступного січня та до середини квітня кожен мусить подати податкову декларацію. У цьому документі вказуєтья додаткова інформація про рік, що минув, яка визначатиме остаточну кількість податків. Серед факторів, що впливають на кінцеву суму, є витрати на навчання та ведення бізнесу, народження дитини, придбання нового будинку або машини. Держава зменшує або прибирає податки з тих видів діяльності, які вона хоче стимулювати.

Більшість американців не у захваті від описаної процедури. Навіть у високотехнологічних Штатах цей процес є досі заплутаним. Все розраховується за допомогою складних алгоритмів, у чому допомагають комп’ютерні програми або ціла армія податкових бухгалтерів. Це можна робити або самотужки, або наймати спеціальних людей, та навіть за наявності допомоги від інших, вам все одно доведеться пригадувати всі витрати та збирати чеки протягом року.

Вплив на стусунки громадян і держави

В той же час в Україні громадяни не зобов’язані самі піклуватися про податки — за них це робить працедавець. Напевно, американці позаздрили б такій “чудовій” системі: не треба щороку збирати документи, витрачати час та гроші. Проте ця перевага є оманливою, якщо врахувати, який вплив податкова система має на життя всієї країни та кожного окремого громадянина. Мова йде не лише про надходження до бюджету, а швидше про встановлення відносин між державою та громадянами.

Я не бачив досліджень з цієї теми, але можу поділитися власними спостереженнями. Коли замість очікуваних 50 тисяч на руки отримуєш 30, без сумнівів з’являється питання: “а де поділися гроші, які я заробляв протягом року? На що витрачаються мої гроші?”. Рівень толерантності до корупції драматично знижується. Державний бюджет перетворюється з якоїсь абстрактної купи грошей, яка з’явилася невідомо звідки, на цілком конкретний об’єкт — мої гроші.

Коли в американьских фільмах ми чуємо затертий вираз про “гроші платників податків”, складно до кінція усвідомити, наскільки важливим фактором державної політики це є у США. Працюючі американці справді сприймають бюджетні кошти, як свої – “це і є ті сорок відсотків, які я не доотримував щомісяця”. На мою думку, у цьому полягає одна з принципових відмінностей ставлення громадян до держави в Україні та США. Бюджет обох країн великою мірою формується з однакового джерела — від власних громадян, але в Україні люди цього просто не усвідомлюють. Нам потрібно зрозуміти: податки є важливим фактором формування громадянської позиції.

Звичайно, аби зробити систему сплати податків ефективною та мінімально болісною, потрібна дуже добре відпрацьована та високотехнологічна система. Було б неприпустимо змушувати громадян стояти у чергах в податковій в той час, коли в Штатах все робиться через інтернет та звичайну пошту. Проте розуміння самого факту прозорості само собою вже є важливим. Для початку треба роз’яснити людям, що їхня справжня зарплата є значно вищою, та що вони щомісяця платять державі.

Успішна держава не можлива без активних громадян, а добре розуміння громадянами власної ролі (не в останню чергу через сплату податків) є передумовою цієї активної позиції.

Я живу в США протягом останніх восьми років: з них два працював у науці, шість пішло на навчання, а влітку 2014 року розпочав власну хірургічну практику. Тим не менше, мені зовсім не складно згадати роботу дома. Тому час від часу дивлюся на американську медицину очима українського лікаря.

Хочу одразу попередити: цей допис призначається українским лікарям і лише їм. Боюся, що люди, не пов’язані з медициною, можуть не зрозуміти моїх посилів та вважатимуть їх кокецтвом. Для багатьох проживання в Штатах є заповітною мрією, але багато моїх знайомих розуміють складності переїзду в нове середовище та життя далеко від родини та друзів. 

Розповім, що впадає в око;  так, аби розмовляв з другом наодинці:
– про фінансове становище;
– стосунки з керівництвом;
– ставлення з боку суспільства.  

В цілому я дуже задоволений: можна просто працювати, не відволікаючись на другорядні речі. Американські лікарі часто жаліються на жахливі умови, але я їм постійно кажу, що вони просто не розуміють, що насправді означає слово “жахливі” та пропоную поїхати подивитися в Україну. 

Фінансове питання, яке турбує українських лікарів в першу чергу, тут вирішене. Найголовніше, це дозволяє просто забути про гроші, як фактор, що визначає кожен твій крок. 

Звичайно, медична практика має бути прибутковою: ти відповідаєш за своїх співробітників та звітуєш перед лікарнею, де працюєш. Проте внутрішнє відчуття від цього фінансового аспекту відрізняється від України, як день і ніч: більшою мірою ти відчуваєш себе бізнес менеджером, а не злодієм, який вимагає гроші з пацієнтів. Так, я чекаю, що пацієнти сплачуватимуь певну суму, яку не покриває страховка, але гроші не є визначальним фактором моєї роботи. 

Стосунки з керівництвом також дуже відрізняються від тих, що ми звикли в Україні. Тут навіть у великих академічних центрах немає професорських обходів, де рядового лікаря принижують просто перед пацієнтом. Поняття завідуючого сервісом існує, але немає зав. відділенням, який вказує, кого ти оперуватимеш та чекає за це “вдячності”. Система побудована таким чином, що ти є повністю відповідальним за своїх пацієнтів. Саме ти вирішуватимеш, хто потребує операції та якої.

В академічних центрах вплив керівництва є більш помітним, але, все одно, рівень автономії лікарів не незрівнянно більшим, ніж в Україні. Найважливішою причиною є те, що завдяки медичній страховці кількість платоспроможних пацієнтів є значно більшою, ніж в Україні. Тому немає брудної боротьби за кожного пацієнта. 

Ставлення до лікарів з боку суспільства, звичайно ж, аж ніяк не схоже на українське.
У тому, начебто, немає нічого дивного, але на розуміння все одно пішов деякий час. Ми дуже звикли, що в Україні разом з повагою у людей існує деяка жалість до лікарів. Пояснити цей феномен американцям можна на прикладі вчителів: вони тут також є шанованими, але фінансово недооціненими людьми.

З цим була пов’язана досить кумедна ситуація, у яку потрапила моя дружина. Одного разу, у перші місяці після нашого переїзду до Штатів, чекаючи на прийом у лікаря, вона розмовляла з іншим пацієнтом. Без жодної поганої думки вона поділилася (як це часто буває в Україні), що її чоловік — лікар. “Чомусь я не побачила у нього співчуття, і наше спілкування швидко припинилося”, — каже вона. З того часу ми зрозуміли, що така інформація сприймається як хвастощі та є зайвою для незнайомих людей. 

——

Отже, внутрішнє відчуття лікаря у цій країні я назвав би просто повноцінним. Тим, про яке мріють наші лікарі: ти просто робиш свою справу та не мусиш переступати через совість. 

Звичайно, бувають і негативні моменти, але про них ви можете почитати в інших дописах.